Em decisão recente, a juíza Flávia de Azevedo Faria Rezende Chagas, da 2ª Vara Cível da Regional Oceânica (RJ), negou o pedido de uma paciente para que o plano de saúde custeasse o tratamento com o medicamento Ozempic. O entendimento foi de que o remédio não faz parte das coberturas obrigatórias dos planos de saúde, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão da magistrada foi baseada no fato do Ozempic não estar previsto no rol da ANS de medicamentos de fornecimento obrigatório e não se enquadrar nas exceções previstas pela legislação, como os antineoplásicos orais, usados no tratamento de câncer, ou medicamentos para tratamento em regime de home care.
Além disso, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos para uso domiciliar, exceto nas exceções legais.
A autora da ação alegou que, devido a um histórico de trombose pulmonar, necessitava utilizar o Ozempic para tratamento de obesidade. Embora o remédio seja aprovado pela Anvisa para o tratamento de diabetes tipo 2, ele também é frequentemente prescrito para perda de peso, um uso conhecido como off label (fora das indicações previstas em bula).
O plano de saúde, por sua vez, sustentou que o medicamento não fazia parte do contrato entre as partes e que seu fornecimento não era obrigatório, conforme as regras estabelecidas pela ANS. O plano já havia descumprido uma decisão de tutela de urgência favorável à paciente, mas reiterou que a ausência de previsão contratual e regulamentar justificava a negativa.
A advogada Camila Alencar, da Abreu, Barbosa e Viveiros (ABV) Advogados explica em quais situações o plano de saúde seria obrigado a fornecer o medicamento: “Em sede de recurso repetitivo (REsp 1.657.156/RJ), estabeleceu o colendo STJ os seguintes requisitos para o fornecimento de medicamentos fora do escopo do plano de saúde: a) comprovação, mediante laudo médico fundamentado e circunstanciado, sobre a imprescindibilidade do fármaco, bem como da ineficácia de eventual tratamento disponibilizado pelo SUS; b) incapacidade financeira para arcar com seus custos; c) existência de registro na ANVISA. Caso fosse demonstrada a necessidade da utilização do fármaco pelo paciente, comprovada por meio de laudo médico e que este indique que outros tratamentos alternativos não obtiveram sucesso, o plano réu poderia ser obrigado a fornecer o medicamento.”
Ao analisar o caso, a juíza Flávia Chagas revogou a tutela de urgência anteriormente concedida, concordando com a defesa do plano de saúde. Em sua decisão, destacou que, segundo o STJ, medicamentos de uso domiciliar, como o Ozempic, não são de fornecimento compulsório por parte dos planos de saúde, exceto nas hipóteses específicas previstas na Lei nº 9.656/98.
No entanto, vale ressaltar que a oferta de Ozempic poderia ser realizada pelo plano de saúde se fosse um caso de necessidade médica para o emagrecimento, como ressalta a advogada Camila Alencar: “Inicialmente, ressalta-se que a escolha do curso do tratamento é de competência exclusiva do médico, não cabendo ao plano alterar as prescrições indicadas pelo médico que acompanha o caso. Dessa forma, caso seja constatada a necessidade de utilização do medicamento Ozempic para tratamento de caso de obesidade mórbida, por meio de laudo médico, se torna possível o seu fornecimento pelo plano de saúde, considerando os requisitos estabelecidos pelo STJ, para fornecimento de medicamentos.”
Além de negar o pedido da paciente, a juíza condenou a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
